基层糖尿病的诊断和评估，2018最新基层管理指南这样建议！
糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病。《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定。主要内容容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。
基层糖尿病健康管理流程
基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。管理的目标是血糖、血压、血脂控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率。基层糖尿病健康管理流程见图1。
糖尿病诊疗关键点
糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。
糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘；“五驾马车”驾驭好。
糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。
糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。
糖尿病诊断
一
诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WorldHealth Organization, WHO）（1999年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。
（一）高血糖状态分类（表1）
（二）糖尿病诊断标准
（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L
或
（2）空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/La
或
（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L a
注：① 空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。② a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖以确认。③ 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。
二
分型我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点见表2。
本指南管理对象为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。
三
血糖测量（一）测量方式
血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定及尿糖测定（表3）。
（二）测量仪器及方法
便携式血糖仪应符合国家标准（GB/T19634-2005），并应定期校准。有条件的医疗机构应参加卫生部门组织的实验室间质量评价。测定静脉血浆葡萄糖时应尽可能及时分离血浆和送检，以减少葡萄糖酵解对测定值的影响。葡萄糖检测方法参照卫生行业标准（WS/T 350-2011）。HbA1c 分析仪及检测方法应符合卫生行业标准（WS/T 461-2015）。
（三）毛细血管血糖检测规范流程
1.测试前的准备：（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。（2）检查试纸条的有效期及调码（如需要）是否符合。（3）清洁血糖仪并妥善保管。（4）检查质控品有效期。
2.毛细血管血糖检测：（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。在紧急时可在耳垂处采血。（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。
四
筛查对发现的2型糖尿病高危人群（见附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。具体筛查方法详见《手册》。
附件2 糖尿病高危人群定义
具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视
为2型糖尿病高危人群：
1.年龄≥40岁。
2.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。
3. 超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或
向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）。
4.静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。
6.有妊娠期糖尿病史的妇女。
7.高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），
或正在接受降压治疗。
8. 血脂异常（HDL-C≤0.91 mmol / L 和/或TG≥2.22
mmol/L），或正在接受调脂治疗。
9.ASCVD患者。
10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
五
评估目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。
（一）病史
要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况；了解既往高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症情况；了解糖尿病家族史情况；了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、饮食情况等。
（二）体格检查
身高、体重、计算体重指数（body mass index, BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。
（三）辅助检查
空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条件者推荐做HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底检查等。
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2018） [J] . 中华内科杂志,2018,57( 12 ): 885-893.
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